QUANDO IL LAVORO FA MALE AI POLMONI

Prof.Tommaso Todisco Primario di Pneumologia.

” tira una brutta aria …”
Prof.Tommaso Todisco
Primario di Pneumologia
Perugia

Bernardino Ramazzini fu il padre ante litteram della medicina occupazionale ed è universalmente riconosciuto quale fondatore della igiene industriale. Nato in Carpi, Ducato di Modena, Repubblica di Venezia,  nel 1663 e  morto a Padova nel 1714,  fu un moderno epidemiologo e scrisse  numerose Pubblicazioni

• Ultime pubblicazioni

scientifiche ed un testo di medicina occupazionale ed igiene industriale il “De Morbis Artificum Diatriba”( Malattie e Lavoratori) in cui, nel capitolo dedicato agli inquinanti chimici,  descrive  compiutamente  per la prima volta, una episodio di inquinamento ambientale chimico avvenuto a Finale Emilia nel 1689. Nel 1700  il Duca Francesco II di Modena lo nominò Professore di Medicinae Theoricae con l’ incarico di costituire un dipartimento medico presso l’ Università di Modena e  fu autore di numerosi contributi scientifici nel campo della medicina occupazionale , tossicologia ed in patologia muscolo-scheletrica correlata alla inattività od  alla postura in diverse attività lavorative ( Zocchetti C. Epidemiol.Prev.2000 24(6) 276-81)

Oggi il riconoscimento di malattia professionale è un’altra  sfida della globalizzazione in quanto le condizioni di lavoro sono diverse negli USA , in Europa e nel resto del mondo. Ciò è dovuto principalmente al migrare   del lavoro intorno al mondo  alla  ricerca di condizioni di produzione più economiche specie verso i  paesi in via di sviluppo e con elevato tasso di crescita delle popolazioni.( Gochfeld M, 2005).

Poiché il polmone è “sospeso” tra l’aria dell’ambiente ed il sangue che lo per fonde,alcuni tipi di  lavoro possono scatenare  praticamente tutti i tipi di  malattie polmonari  quando,a causa dell’inquinamento esterno od interno dell’aria  avviene la respirazione di aria inquinata da gas, fumi, polveri e vapori tossici.

Il ruolo degli aerosoli in pneumologia è stato studiato da numerosi autori con tecniche sofisticate che hanno descritto il percorso delle particelle inalate lungo le vie aeree esterne ed interne fino agli alveoli. Dopo l’inalazione , il destino degli aerosoli dipende dal diametro medio aerodinamico della massa di  particelle inalate ( AMMD) ma anche dalla geometria delle vie aeree. Queste sono fatte in modo da rappresentare un sistema di filtraggio in serie che assorbono la maggior parte delle particelle inalate preservando quindi il polmone profondo. Oltre il 90% delle particelle inalate di diametro superiore a 9 AMMD vengono filtrate e quindi bloccate a livello del naso e dell’orofaringe. Le particelle di diametri inferiore si depositano a livello tracheo-bronchiale ma possono raggiungere gli alveoli dove si depositano le particelle di diametro <3 AMMD. Una precisa documentazione del filtraggio dell’aria ad opera delle vie aeree in base al AMMD delle polveri inalate è stato studiato con tecniche basate sulla inalazione di radioaerosoli  di particelle marcate γ-emittenti e su documentazione del loro destino lungo le vie aeree con lo studio della clearance mucociliare delle particelle inalate e la documentazione con  microscopia elettronica

a scansione del loro deposito lungo le vie aeree.( T.Todisco : Il ruolo degli aerosoli in pneumologia  109-128 Vol. 9  n. 3-5 in  Gli aerosoli in terapia inalatoria ed in patologia ambientale. Ed Piccin-Padova 1996)

Le malattie respiratorie da lavoro sono:

• asma
• bronchite
• bronchiolite
• bronchiectasie
• febbre da fumi metallici
• cancro
• fibrosi polmonare
• asbestosi
• mesotelioma
• siderosi
• silicosi
• edema polmonare
• polmonite interstiziale

L’apparato respiratorio,  come nessun altro organo del corpo umano, è  a contatto diretto con l’aria atmosferica e ne subisce inevitabilmente l’influenza con danni anche gravi se il lavoratore “respira” insieme all’aria ( composta di azoto e ossigeno (21%) gli inquinanti tossici liberatisi nell’ambiente di lavoro.

Ciò non accade per gli altri organi del corpo umano.  Prendiamo ad esempio, uno per uno i principali organi:

Il cuore: nessuna delle malattie tipiche del cuore (malattie delle coronarie con angina e  infarto, valvulopatie, miocarditi, pericarditi, aritmie…) può essere ascritta direttamente ad una qualsiasi professione.

Il rene e l’intestino e la vescica  sono ben  protetti dall’ambiente professionale e non presentano alterazioni causate direttamente dal tipo di  lavoro salvo che per le malattie da  esposizione a radiazioni X o γ od a causa di inquinanti ambientali e da stili di vita ( fumo di sigaretta).

Anche l’ipertensione o le artropatie  non sono imputabili direttamente  al tipo di lavoro ma principalmente a fattori di rischio individuali.

Solo alcuni tumori ematologici   sono di tipo professionale come le leucemie od i linfomi rilevabili  nei soggetti esposti a radiazioni.

Al contrario l’apparato respiratorio si ammala  spesso da lavoro. Perchè ciò avvenga è fondamentale il ruolo della inalazione di aria inquinata da aerosoli,

vapori, polveri, fumi e gas che provocano effetti broncopolmonari acuti e cronici.

C’è tuttavia un denominatore comune a favore di molte malattie respiratorie che interessa tutti indipendentemente dal tipo di lavoro ed è il fumo di sigarette attivo o passivo e l’inquinamento outdoor .

Lo stile di vita della popolazione è dunque un elemento fondamentale della salute respiratoria.

Molti  tipi di lavoro che producono fumi e gas  scatenano sintomi respiratori ( tosse, espettorazione, dispnea, rumori  respiratori)  ma  solo alcuni di questi possono determinare  specifiche malattie polmonari ben inquadrabili  nosologicamente.

• Asma bronchiale occupazionale :

Nella popolazione generale  non esposta ad ambienti di lavoro nocivi, l’asma bronchiale  colpisce dal 5 al 18 % della popolazione generale. L’asma  è più frequentemente al nord del mondo ed in Australia, nei bambini rispetto agli adulti e nei maschi rispetto alle femmine è di solito basata su fenomeni infiammatori bronchiali, che producono  essenzialmente uno spasmo, edema ed ipersecrezione mucosa  dei bronchi; tale alterazione istopatologica è alla base  della difficoltà di respiro (dispnea). Esistono 2 forme di asma bronchiale: una allergica, in cui l’allergene può agire in modo perenne o sporadico e una non allergica, determinata da fattori di varia natura spesso di natura post-infettiva od irritativi.

L’asma occupazionale è stata descritta nei lavoratori  che inalano isocianati monometrici  e prepolimerici volatili  come toluenediisocianato, esametilenediisocianato. difenilmetano disocianato e cianoacrilati, latex, glutaraldeidi e Sali di persulfato. Tali sostanze chimiche sono contenute prevalentemente  in solventi di vernici od in  miscele poliuretaniche usate per la catalisi di poliesteri nella sintesi di resine.

I lavori a rischio di causare asma occupazionale sono:

• pittori che usano  vernici  anche spray
• gli assemblatori di vernici e coloranti
• cuochi
• operatori della sanità
• falegnami
• pulitori
• lavandai
• parrucchieri
• carrozzieri
• agricoltori che si espongono a muffe tipo monascus ruber e muschi o che inalano pesticidi
• Lavoratori allo stoccaggio dei salmoni

L’asma da isocianati è diagnosticabile con il test di esposizione specifica e quindi è riproducibile in laboratorio con  la broncoprovocazione specifica e si associa ad aumento delle  IgE specifiche nel sangue ed aumento di eosinofili nel liquido di lavaggio broncoalveolare.

2. La bronchite cronica occupazionale

La tracheobronchite e bronchiolite cronica ( spesso associate a bronchiectasie, cuore polmonare cronico, insufficienza respiratoria parziale o globale) sono state descritte nei lavoratori metalmeccanici tagliatori di metalli con arco elettrico o con fiamma ossidrica od acetilenica, saldatori e tornitori .

La patogenesi della malattia polmonare  si configura nel tipico “polmone del saldatore” di cui vi  è ampia letteratura internazionale.

L’esposizione lavorativa  determina la broncopneumopatia cronica   e si riferisce  ai danni polmonari derivanti dall’inalazione di fumi, vapori,gas e  polveri  ( che si formano attraverso la condensazione di vapori generati dal calore di fusione ad alta temperatura del metallo o lega da saldare)  e durante  lavori di saldatura autogena e taglio dei  metalli di lamiere, specie se zincate e delle leghe con arco elettrico e con fiamma ossidrica o ossiacetilenica.

L’esposizione lavorativa  registra i seguenti inquinanti ambientali :

• -Ossidi metallici di ferro, cromo, manganese, zinco, rame, cadmio, berillio, mercurio, arsenico, nichel, piombo,titanio.
• -Prodotti derivati dagli elettrodi: cristalli di silicati (Si02)e carbone, , biossido di titanio, ossidi di alluminio, Berillio, isocianati, , ammoniaca, solventi organici del tipo formaldeide, stirene, composti del fosgene, HCL, Pb, Cr.
• -Gas di ozono, NO2, CO, CO2.
• -Vapori di cadmio.
• Fosgene o cloruro di carbonile (COCl2)gas tossico modestamente solubile in acqua che raggiunge senza decomporsi gli alveoli dove produce ac.cloridrico secondo la reazione COCl2+H2O= 2HCl+CO2
• Ossidi di azoto NO, NO2, l’ipoazotide ( N204), N203, N2O5.
• L’NO2 ed il suo dimero N204 sono 1,5 volte più pesanti dell’aria e si producono a temperature elevati pari a 3000°C e dai raggi UV. Raggiunti gli alveoli si trasformano in ac.nitroso e nitrico.

Questi lavoratori ( in particolare i  saldatori ) sono quindi  esposti ad una varietà di fumi e di gas. Il  particolato dei fumi contiene numerosi tipi di ossidi e sali di metalli e altri composti, che sono prodotti soprattutto dagli elettrodi, dal metallo d’apporto e dai flussanti. I fumi prodotti dalla saldatura di acciaio inox e altre leghe contengono composti del nichel, cromo VI e cromo III. L’ozono si forma durante la maggior parte delle saldature ad arco elettrico e le esposizioni possono risultare elevate rispetto ai limiti di soglia, specialmente nella saldatura MIG dell’alluminio. Gli ossidi d’azoto sono presenti nella saldatura ad arco elettrico (MMA) e soprattutto dove si impiegano atmosfere protettive di gas. Gli operai che saldano su metalli verniciati possono inoltre essere esposti a numerosi composti prodotti dalla pirolisi. I saldatori, specialmente nella cantieristica navale, possono  essere esposti a fibre di amianto.

(IARC, volume 49 Nickel, Chromium and Welding, 1997)

La concentrazione delle polveri  nella zona di manutenzione dei reparti di saldatura raggiunge i 21,50 mg/m3  e ciò 4 volte di più che nel centro ambiente della industria  metalmeccanica (Cl. Lavoro Pavia).

Il  “polmone del saldatore”  è  malattia polmonare grave ed evolutiva e si  può complicare con  di insufficienza respiratoria acuta che porta il malcapitato al  ricovero urgente ed è spesso motivo di invalidità civile  con riduzione permanente della capacità lavorativa .

Il” polmone del saldatore” si manifesta gradualmente durante anni di scarsa o nulla sorveglianza sanitaria nell’ambiente di lavoro di metallurgia.

Infatti come emerge  delle schede di sorveglianza sanitaria dove sono state eseguite spirometrie , spesso vengono individuati  i  seguenti tipi di    “ difetti ventilatori”:

difetto ventilatorio OSTRUTTIVO

difetto ventilatorio OSTRUTTIVO alle piccole vie aeree

difetto ventilatorio MISTO prevalentemente OSTRUTTIVO

difetto ventilatorio RESTRITTIVO prevalente

difetto ventilatorio RESTRITTIVO

Tale variabilità dei difetti ventilatori conferma la molteplicità dei danni fisiopatologici che si instaurano nell’apparato respiratorio di questi lavoratori.

La sorveglianza sanitaria , quando attuata a norma di legge,è fondamentale sia  per  porre la diagnosi precoce della malattia professionale in fase iniziale ( quando è ancora reversibile e quindi guaribile) che nella caratterizzazione fisiopatologia della malattia polmonare ormai cronicizzata.

La fibrosi polmonare professionale

In questo caso nel polmone  del lavoratore si depositano polveri inerti sclerogene (pneumoconiosi) a base di silicio (silicosi) carbone (antracosi) ferro (siderosi), asbesto (asbestosi).Queste pneumoconiosi sono frutto della deposizione cronica delle polveri nel polmone. Quando si verifica una esposizione acuta si configura il quadro della febbre da fumi metallici. Questa malattia si verifica quando vengono inalati fumi o vapori contenenti ossidi metallici contenenti cadmio, ferro, manganese, nichel, selenio, stagno e l’antimonio.

I lavoratori a rischio sono:

• Saldatori
• Carpentieri
• Lattonieri
• Vetrai
• Soffiatori del vetro.
• Industria dei coloranti, vernici e smalti
• Fabbricatori dei fiammiferi e dei fuochi artificiali
• Fabbricatori delle pile

Alcune ore dopo l’esposizione si manifestano tosse stizzosa, arsura delle fauci,gola secca e sapore metallico, nausea,cefalea,febbre elevata preceduta da brividi, dolori al torace, mialgie, astenia e grave malessere generale. La sintomatologia regredisce spontaneamente dopo 24-36 ore. Le esposizioni ripetute provocano una certa tolleranza che però viene perduta dopo una breve assenza dal lavoro. Per alcuni aspetti il quadro clinico assomiglia alle alveoliti allergiche estrinseche e per il fenomeno della tolleranza , alla bissinosi ed alla “febbre del lunedì”.

Cancro

Radiazioni, asbesto, prodotti della combustione del catrame, anilina,nichel, cadmio, cromo VI, arsenico possono provocare carcinoma   broncopolmonare e pleurico( mesotelioma) ,  carcinoma delle cavità nasali e paranasali leucemie e linfomi.

I lavoratori a rischio sono:

• muratori
• lavoratori a contatto con fibre di asbesto
• militari a contatto con armi radioattive
• personale medico e paramedico  esposto a radiazioni X  e γ
• astronauti
• piloti aeronautici
• cantieristi navali
• saldatori
• falegnami
• calzolai e lavori di rifinitura del cuoio.

Letteratura e legislatura a tutela dei saldatori

-Protocollo di sorveglianza sanitaria dei saldatori DPR 303/56  e D.Lgs.626/94-DECRETO 27 APRILE 2005:

ELENCO DELLE MP RESPIRATORIE causate da fumi e gas di saldatura  per le quali è  OBBLIGATORIA LA DENUNCIA,  ai sensi dell’art.139 DPR 1124/65

• Fibrosi polmonare
• Pneumoconiosi
• Bronchite cronica
• BPCO
• Asma bronchiale
• Bronchiectasie
• Broncopolmonite
• Tumori polmonari e pleurici
• Edema polmonare

Prevenzione

1. Monitoraggio ambientale: assicurare la climatizzazione dell’ambiente di lavoro tramite sistemi fissi di aspirazione,estrazione,stoccaggio,filtrazione, ricircolazione ed umidificazione dell’aria  ( purificazione, umidificazione, corretto ricambio e temperatura dell’aria) secondo i parametri di legge, evitando  eccessivi carichi di lavoro, rumorosità e vibrazioni, stress psico-fisico e buona illuminazione dell’ambiente ma evitando l’esposizione a radiazioni ottiche .

2. Sorveglianza sanitaria: valutazione clinica e funzionale respiratoria del lavoratore prima dell’assunzione e con visite longitudinali ogni 6 mesi  durante il periodo di attività lavorativa : visita clinica, spirometria e pulsossimetria di routine.  Quando il  lavoratore  dichiara sintomi respiratori, anche in presenza di una spirometria “normale”,  il medico del lavoro coinvolto nelle visite periodiche sul posto di lavoro (nel caso in cui non sia anche specialista in Malattie dell’apparato  respiratorio,  DEVE avvalersi della consulenza di uno specialista in Malattie dell’apparato respiratorio per acclarare rapidamente la diagnosi di malattia respiratoria ed attuare la protezione del lavoratore prevista dalla legge.

Bibliografia consigliata

• 1.Zocchetti C.: Bernardino Ramazzini. Ante litteram epidemiologist. Epidemiol Prev.2000  24(6): 276-61
• 1.Gochfeld M. Chronologic history of occupational medicine.J.Occup Environ Med 2005 Feb 47(2):96-114
• T. Todisco:  Il ruolo degli aerosoli in pneumologia. 109-128  Vol. 9, n. 3-5 in  Gli aerosoli in terapia inalatoria ed in patologia ambientale. Ed Piccin-Padova 1996) .
• Testo unico dell’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali e norme complementari.
  • Ed. Giuridiche Simone  , 2007.
• Decreto del Presidente della Repubblica 13 aprile 1994 ,n. 336:  regolamento recante le nuove tabelle delle malattie professionali nell’industria e nell’agricoltura.
• Alessio L, Apostoli, P: Manuale di Medicina del Lavoro ed igiene industriale.
• Ed.Piccin- Nuova libraria 2009