Le apnee da sonno

Prof.Tommaso Todisco Primario di Pneumologia.

Dal greco:   A ( alfa privativo) pnoia (respiro) respiro.  Arresto (temporaneo) del respiro.

Trattasi di un sintomo obiettivo  rilevato quindi dal partner ( al contrario della dispnea che è soggettiva, l’apnea  è oggettiva).

L’apnea durante il sonno ( sleep apnea) si  inquadra tra i disturbi del ritmo   respiratorio ( aritmie respiratorie) ed è  caratterizzata da interruzione (pausa) completa o parziale del ciclo respiratorio  della durata superiore ai 10 secondi a volte associata a riduzione dell’ossigeno nel sangue( ipossiemia) ed a risveglio neurologico.

Forme incomplete di apnea da sonno consistono in una  riduzione del 50% del flusso aereo  per 10 sec. Oppure riduzioni del 30% del flusso aereo con riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue.

Le apnee si verificano durante il sonno profondo cioè durante la fase che nel tracciato elettroencefalografico viene indicata come fase  REM ( rapid eyes movements).

Questi soggetti di solito russano fragorosamente, sono in sovrappeso e in alcuni casi sono affetti da ipertensione  arteriosa  ed hanno problemi otorinolaringoiatrici e pneumologici ( sindrome rino-bronchiale) .

La sindrome di Pickwick

Fu il famoso medico inglese William Osler, certamente lettore dello scrittore inglese Charles Dikens ad introdurre questa definizione.

Il primo romanzo dello scrittore inglese  ”Il circolo  Pickwick”( The posthumous papers of the Pickwick Club” abbreviato in “The Pickwick papers” 1836)  fu pubblicato  in 19 fascicoli, uno al  mese in 20 mesi.

Il romanzo stimolò nel pubblico un enorme interesse tanto che i lettori attendevano con impazienza la pubblicazione di fine mese, curiosi di seguire le avventure di viaggio degli eccentrici  personaggi del  Circolo Pickwick in  una Inghilterra dell’800  socialmente umana, cordiale e descritta  nostalgicamente con  umorismo e sagacia. In un episodio del libro, il protagonista  Samuele Pickwick ed i suoi compagni di viaggio vengono ospitati dal sig.Wardle, un gioviale gentiluomo di campagna.

Il cocchiere del sig. Wardle, Joe,  è un ragazzo goloso, in  sovrappeso che si addormenta di continuo e viene perfettamente descritto con i sintomi della OSAS

( obstructive sleep apnea syndrome).

Il  romanzo  divenne così famoso nel mondo che la Sindrome delle apnee ostruttive da sonno è  tuttora chiamata Sindrome di Pickwick

La gravità delle apnee si misura con “l’indice di apnea” che è rappresentato dal numero di apnee durante 1 ora( 5 o più) di sonno REM.

Valori > di 12 indicano la presenza  moderata o di grave( >30) condizione di apnea durante il sonno.

Sinonimi: arresto del respiro. Mancanza od assenza del respiro.

OSAS Ostructive Sleep Apnea Syndrome ( sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno)

Classificazione

La sindrome delle apnee da sonno si distingue in 3  forme : “centrali” legate ad alterazioni del SNC che producono apnea per assenza dello sforzo inspiratorio,  “ ostruttive” legate ad ostruzioni delle vie aeree centrali che si manifestano durante la simultanea  presenza di tentativi inspiratori toraco-addominali e “ miste”. Le apnee da sonno possono manifestarsi in forma lieve-moderata anche in  soggetti  apparentemente sani. Più di frequente riguarda soggetti neurolesi congeniti ( Sindrome di Ondine) od  obesi, malati di  bronchite cronica ostruttiva, con ipertrofia  delle parti molli del palato come adenoidi, cavità nasali tonsille, l’ugola ed i tessuti della faringe ed ipofaringe.

Quando  l’APNEA si manifesta  in soggetti apparentemente sani, adulti e bambini di entrambi i sessi, si associa frequentemente  a russamento.

E’ classica  l’associazione apnea durante il sonno,  russamento, obesità ed ipertensione arteriosa.

E’ interessante  ricordare che questa malattia, per le sue implicazioni fisiopatologiche e sociali,  coinvolge  una vasta categoria di medici , operatori sanitari ed istituzioni:

• neurologi , neurofisiologi  e psichiatri (per le alterazioni neurologiche e psichiche  legate anche alla deprivazione di sonno REM)
•  pneumologi (per la frequente concomitanza con malattie ostruttive bronchiali (OSAS) con  alterazioni del ritmo e dell’efficienza meccanica del respiro legata anche al russa mento..
•  otorinolaringoiatri(per la concomitanza di patologie  rinosinusali, laringee e  maxillofacciali .
• medici  internisti ( specie nei casi di associazione – apnea- russa mento-obesità ed ipertensione arteriosa)
• chirurghi maxillo-facciali ( per le procedure chirurgiche di allargamento ed allontanamento mascellare al fine di ampliare le vie aeree extratoraciche).
• Endocrinologi, andrologi, urologi e sessuologi ( anomalie sessuali, obesità, astenia cronica etc.)

•  medici del lavoro e  medici delle assicurazioni( per il grande numero di incidenti sul lavoro e durante la guida di automezzi provocati dalla sonnolenza diurna).
• Avvocati di diritto della famiglia per le contese familiari e medico-legali che portano a separazioni ed a divorzi.

I disturbi comportamentali  sono talmente importanti (decadimento cognitivo,  carenza mnemonica, insonnia e stanchezza cronica, sindromi di depressione, impotenza sessuale )da richiedere anche  l’intervento di avvocati matrimonialisti,sociologi, psicologi e sociologi del lavoro ( per la frequenza di divorzi, alterazioni  caratteriali dovuti ed anomalie comportamentali) .

–  medici di famiglia ( medico di medicina generale) i quali intervengono di solito quando un convivente viene a notare l’apnea nel congiunto dormiente( sintomo obiettivo). Da qui l’allarme e la richiesta al medico di medicina generale della prescrizione di impegnativi esami diagnostici. Questi consistono in visite specialistiche solitamente coinvolgenti l’aspetto pneumologico, otorinolaringoiatrico e neurologico, l’ esecuzione di tracciati  polisonografici notturni  che registrano l’ EEG, ossimetria e flussimetria nasale ed il toracogramma ).

– medici  nutrizionisti vengono coinvolti  a causa della frequente associazione di obesità patologica riconducibile alla classica  Sindrome di PICKWICK.

La  polizia stradale  e tribunali intervengono nel rilevamento di incidenti stradali legati a “ colpi di sonno” durante la guida).

Il codice della strada  prevede la sospensione della patente dopo incidenti stradali causati da OSAS.

La terapia

–Farmaci stimolanti od eccitanti come Teofillina, anfetamina, caffeina,e antinarcotici tipo modafinil.Trattamento della BPCO (bronco pneumopatia cronica ostruttiva).

-Trattamento notturno con ventilatori a pressione continua nasale n.CPAP ( acronimo inglese di nasal Continuous Positive Airway Pressure che prevengono il crollo gravitazionale  delle vie respiratorie).Questa metodica fu introdotta per la prima volta dal medico inglese Colin Sullivan (1981) in Australia  ed è oggi usata quale gold standard della OSAS.

-Protesi orale per spingere in avanti la mandibola, MAS( mandibolar advancement splint).La FDA ne ha approvato 16 tipi.

-Trattamenti chirurgici di disostruzione nasale ( tonsillectomia,turbinectomia, ugulopalatofaringoplastica( UPPP), avanzamento del genioglosso e l’avanzamento maxillomandibolare.

In molti i casi può essere utile una drastica  riduzione del peso corporeo con l’intento di ridurre il volume dei tessuti del palato molle e della faringe e la deprivazione di alcool e fumo di sigarette.

Letteratura consigliata

–Sleep apnea symdrome.Lugaresi E.Coccagna G,Cirignotta F. NewYork.Alan Liss.1978,13-21

–La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno dell’adulto,Discussione di un caso clinico.

M.Dottorini,L.Fantusati,E.Boschetti,S.Cipolloni,R.Gerardi,R.Petronelli, G.M.Sini,A.Gangitano, T.Todisco

Italian Journal of Chest Diseases. 1987, 41, n.5. 256-260

–Nasal CPAP as a treatment of OSAS longterm follow-up. Sullivan C.E.Proceedings of 5th Intern CONG OF Sleep RESEARCH Copenhagen 1987,406 (Abstract)

–Sleep apnea syndrome. A.critical review of the apnea inde xas a diagnostic ccriterion.Berry D.T.R.Webb W.B.Block A.J.,Chest,1984,529-531

Prof. Tommaso Luciano Todisco

Prof.Associato di Malattie Respiratorie e Tisiologia Univ.di Perugia

Primario di Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) Azienda Ospedaliera di Perugia

Specialista in:

Malattie Apparato respiratorio

Cardiologia e Reumatologia

Medicina interna

Medicina Spaziale ed aeronautica.