INALAZIONE DI CORTICOSTEROIDI PER LA TERAPIA DELLE BRONCOPATIE OSTRUTTIVE

Prof.Tommaso Todisco Primario di Pneumologia.

LA TERAPIA CON FLUNISOLIDE PER VIA INALATORIA NELLE INFIAMMAZIONI TRACHEO-BRONCHIALI.

T.TODISCO

S.C.A. DI PNEUMOLOGIA ED U.T.I.R.

AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA. OSPEDALE “R.SILVESTRINI”Via Dottori n.1 PERUGIA (I)

Introduzione

Nell’immaginario collettivo la terapia inalatoria  di varie affezioni delle vie aeree ed in particolare l’asma, la bronchite cronica e la sindrome rino-sinuso-ronchiale tracheite consiste nell’inalazione di sulfumigi di vapori contenenti sostanze aromatiche, l’inalazione di  nebbie, vapori,  fumi ed aerosols naturali nel termalismo e, più  di recente  aerosols calibrati e dosati con nebulizzatori  ed erogatori  di varia tecnologia che permettono di distribuire il farmaco ai vari livelli dell’albero bronchiale. Del tutto recentemente  vengono erogate anche  polveri di farmaci.

Attualmente il 60% dei pazienti con asma ed  il 40% dei pazienti con BPCO  è in terapia a lungo termine con corticosteroidi  (GCS) per via inalatoria. I

GCS inalatori sono dotati di un  potente effetto topico e, tutti derivati dal cortisone, se ne differenziano per la sostituzione  di gruppi chimici  che  determina  aumento della potenza, selettività per i recettori cellulari del cortisone, aumento del metabolismo epatico e scarso assorbimento orale con ridotto effetto sistemico e sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.

Di seguito  vengono elencati gli steroidi inalatori  in ordine di introduzione e di potenza relativa equimolare rispetto  all’idrocortisone  emosuccinato  potenza =1( ):

NOME CHIMICO  ( potenza)                                             DOSE INALATA

                                                                                                           mg/ puff

• Metilprednisolone emosuccinato sodico (5)                     ——————–
• Triamcinolone acetonide (5)                                                          100
• Betametasone fosfato disodico (25)                              ————————
• Beclometasone dipropionato (40)                                                   50
• Flunisolide (80)                                                                               250
• Budesonide (120)                                                                       200-800
• Fluticasone propionato (180)                                               100-250-500                       

Diverse preparazioni commerciali di GCS inalatori sono oggi disponibili anche se non in tutti i Paesi. Variano anche i sistemi erogatori spray, polveri, aerosols dosati, diskhaler, turbohaler, spinhaler etc.

Il beclometasone dipropionato, il flunisolide ed il triamcinolone sono molto diffusi negli USA. Il Budesonide e beclometasone sono di pari efficacia e molto diffusi anche in Europa.

I GCS controllano l’infiammazione presente  precocemente nell’asma e perciò dovrebbero essere assunti precocemente ma, specie nei bambini, il timore di effetti indesiderati sistemici  specie sulla crescita, ne limita l’uso.

Il meccanismo d’azione molecolare si esplica attraverso una alta lipofilicità che li introduce nelle cellule delle vie aeree fino ai recettori citosolici. Il complesso GCS-recettore si dirige quindi nel nucleo dove agendo sui geni inibisce la trascrizione per le citochine  implicate nell’infiammazione dell’asma.

Il meccanismo d’azione  cellulare  antinfiammatorio  consiste nella inibizione diretta  di molti tipi di cellule coinvolte nell’infiammazione delle vie aeree inclusi i macrofagi, i T-linfociti, eosinofili e le cellule epiteliali delle vie aeree inducendone l’apoptosi, riducendo il numero di mastcellule nelle vie aeree oltre che riducendo l’essudazione di plasma  e la secrezione di muco nelle vie aeree infiammate.I GCS riducendo l’infiammazione delle vie aeree riducono anche l’iperreattività bronchiale a sostanze spasmogene come l’istamina e la metacolina. I GCS inalatori sono innanzitutto utili nel ridurre l’uso degli steroidi orali nei pazienti con asma severa. Inoltre l’associazione  degli steroidi inalatori con i  farmaci b2-agonisti adrenergici  ad azione prolungata in trattamenti a lungo termine riduce  i sintomi dell’asma e la necessità  di broncodilatatori ad azione rapida oltre che migliora la funzione respiratoria.

La dose degli steroidi inalatori può essere aumentata per controllare gravi forme d’asma che, comunque deve essere tenuta costantemente sotto controllo terapeutico. Infine la mortalità per asma è ridotta quando si fa uso costante di GCS inalatori.

Effetti positivi si sono ottenuti anche nella BPCO con riduzione del numero delle riacutizzazioni e dell’ostruzione bronchiale ma di misura inferiore che nell’asma la cui infiammazione è di natura diversa che nella BPCO. Inoltre i GCS inalatori non influenzano la storia naturale della BPCO.

FLUNISOLIDE

Nome commerciale : Lunibron, 30mg/30ml  Soluzione da nebulizzare

Valeas spa

Milano (I)

Dose

Adulti 1000 ug due volte al giorno (25 gocce)

Bambini 20 ug/Kg 2 volte al giorno

Può essere diluito con soluzione fisiologica ed inalato in associazione con broncodilatatori B2 agonisti adrenergici (Broncovaleas), Anticolinergici quali l’ipratropio bromuro (Breva), Mucolitici (Fluimucil), antibiotici (Glitisol, Tobramicina in USA)

Usare nebulizzatori elettrici calibrati  (PM5/10)del tipo Nuovo Nebula, Bimboneb

Markos o Pari.

Terapia aerosolica da ripetersi almeno tre volte al dì in fase di acuzie dell’nfiammazione bronchiale.

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Valutare gli effetti CLINICI, FISIOPATOLOGICI E BIOLOGICI ( citochine dell’infiammazione bronchiale,apoptosi delle cellule infiammatorie bronchiali )  del trattamento a lungo termine (tre anni) con LUNIBRON in associazione con albuterolo (BRONCOVALEAS) nei pazienti asmatici e con albuterolo-ipratropio ( BREVA) nei pazienti con BPCO. Il trattamento deve essere iniziato nei pazienti ospedalizzati ( fase di acuzie o riacerbazione) e proseguito dopo la dimissione ( fase di stabilità clinica).

PARERE DEL COMITATO ETICO

Ottenuto in data 20/9/2001

BIBLIOGRAFIA

• Drug therapy: Inhaled Glucocorticoids for asthma PJ.Barnes NEJMed.332,13,868 1995

• Glucocorticoid therapy for chrobnic obstructivre pulmonary disease HA.BousheyNEJMed 340,25,1990,1999