EVOLUZIONE DELLA FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA (FPR)

Prof.Tommaso Todisco Primario di Pneumologia.

-PREDISPOSIZIONE
-PREVENZIONE
-STILE DI VITA
-LAVORO
-INQUINAMENTO ATMOSFERICO
-NUTRIZIONE
-INTEGRATORI
-DIAGNOSI PRECOCE

 

PREDISPOSIZIONE

Al momento attuale il cancro ( cr.) del polmone è quello più letale. In Italia i nuovi pazienti ogni anno sono circa 32.000 dei quali i maschi sono i ¾ , benchè si sta assistendo ad un incremento della quota femminile del 2%. Poiché la sopravvivenza a 3 anni dei casi in stadio avanzato(3A,3B,4) è molto simile tra i casi non trattati e quelli trattati con le varie chemioterapie l’ unica possibilità di cura radicale risiede nella prevenzione e nella diagnosi in fase molto precoce quando il tumore è asintomatico (stadi 0,1,2)

Presto sarà possibile prevenire il cancro polmonare individuandone i fattori individuali di predisposizione.

La presenza di una predisposizione genetica ereditaria per il cr. polmonare spiega perché la malattia si verifica anche in una piccola percentuale di non fumatori ( 4000 in Italia ogni anno).Siamo vicini ad identificare l’identikit genetico dell’adenocarcinoma polmonare. Il ricercatore Matthew Meyerson dell’Ist.di ricerca Broad Insitute of MIT della Univ.di Arvard a Boston nell’ambito del progetto Tumor sequencing project che fa parte del Progetto Genoma Umano, ha comunicato recentemente che sono stati sequenziati ben 57 polimorfismi (alterazioni ) di una sola lettera del codice genetico (nucleotide) del Genoma dell’adenocarcinoma polmonare di cui 24 amplificazioni e 7 delezioni. Interessante, tra questi, l’oncogene NKX2-1presente nel cromosoma 14 e ritrovato nel 12% di tutti i casi tumorali studiati.

Recentemente Rayjeand J. et al. ha pubblicato su Nature, Aprile 2008 e ricercatori dell’Institute of Cancer Research 2009 hanno pubblicato su Cancer Res.J. la notizia che sono stati individuati ,in tre precise aree del DNA, varianti che, nel caso di portatori di 1mutazione, il 30% più suscettibile al cr ( 1 su 2 europei). I soggetti portatori di 2 mutazioni sono l’80% più suscettibili al cr (1 su 10 europei). Inoltre nella regione 5 risiedono i geni della predisposizione all’adenocarcinoma nella zona 6 risiedono i geni della predisposizione sia all’adenocarcinoma che al carcinoma a cellule squamose, nella regione 15 risiedono le anomalie che predispongono ai

tumori in generale. La piccola regione genomica dove risiede la variante di rischio del cr polmonare contiene diversi geni che interagiscono con la nicotina ed altre tossine del tabacco( geni recettori dell’acetilcolina nicotinica). Questi geni sono attori nella dipendenza da tabacco ed esprimono recettori per la nicotina che potrebbero aumentare il rischio di cr. in quanto attivati sia dalla nicotina che dagli altri tossici cancerogeni del fumo.

PREVENZIONE

Il decalogo per prevenire in cr.polmonare è il seguente:

Evitare il fumo attivo e passivo: cancro polmonare e fumo sono fatalmente legati. Oltre il 90% dei pazienti è od è stato fumatore.

Evitare l’esposizione ad aria inquinata da particelle sottili e PM2,5, PM5 e PM10 tipiche dell’inquinamento urbano dell’era industriale. Queste particelle una volta inalate si depositano profondamente nel polmone e se di diametro < 5 micron, entrano nel sangue e procurano danni multiorganici.

Evitare lavori cancerogeni( inquinamento aereo da amianto, radiazioni, idrocarburi, diossina ed altri ossidanti)

Sottoporsi ad un check-up mirato per accertarsi di non essere identificabile nell’identikit del soggetto normale che corre un serio rischio di ammalarsi ( vedi su www.tommasotodisco.it pagina “Aggiornamenti scientifici pneumologici” il capitolo “Funzione ventilatoria nei fumatori con cancro polmonare”

Non trascurare i primi sintomi quali dispnea,dolore toracico, tosse insistente con escreato ematico per poter fare la diagnosi precoce di cr polmonare in stadio I-II quando è ancora operabile radicalmente.

Salvaguardia delle difese immunologiche: è stato dimostrato che l’immunità cellulo-mediata tumoricida polmonare, specialmente affidata ai macrofagi ed ai polimorfonucleati alveolari, è depressa nei pazienti con cr. polmonare . I risultati degli studi in tale ambito sono stati oggetto di numerose pubblicazioni ad opera del gruppo di ricercatori diretto dal Prof. T.Todisco Direttore dell’Istituto di Pneumologia di Perugia (Europ.Resp.Rev, 1991, Am.Rev.Resp.Dis.143, 1991) gli stessi AA hanno dimostrato che è possibile stimolare l’immunità polmonare cellulo-mediata con una terapia orale a base di N-Acetilcisteina (Am.Rev.Resp.Dis. 145, 1992

Salvaguardia dei meccanismi di depurazione mucociliare polmonare: il tempo di residenza nei bronchi dei cancerogeni inalati è importante nella patogenesi del tumore e dipende dalla frequenza della esposizione agli aerosols cancerogeni e dalla efficienza della clearance mucociliare tracheobronchiale ( T.Todisco: Am.Rev.Resp.Dis., April 1988, vol.137,n.4.part 2)

Nutrizione ricca di proteine , vitamina A ( gruppo carotenoidi) , vitamina E (tocoferoli)e Vit. C ( acido ascorbico ed altri antiossidanti ) proteggono dal cancro polmonare. Queste vitamine interferiscono con il legame tra il benzopirene ( cancerogeno principale del fumo di sigaretta) ed il DNA dell’epitelio bronchiale ( M.Bodo, T.Todisco et al. Oncology, 46, 1989; T.Todisco et Al. Intern. Confer. in Cancer Research ,S.Remo Italy 1987)

Aggiornarsi sui nuovi progressi della medicina in campo oncologico polmonare per valorizzare al meglio il proprio stile di vita contro i fattori di rischio più diffusi secondo l’assioma: non basta non fumare ma attenzione agli altri fattori di rischio noti e

Per ipazienti che hanno già avuto un cancro legato al fumo quale quello della laringe . mammella e della vescica e stomaco, considerare fortemente la possibilità dell’insorgenza di un secondo o terzo cancro, questa volta localizzato al polmone, anche dopo anni dal primo tumore e, quindi, sottoporsi allo screening per il cancro polmonare ogni 6 mesi.

STILE DI VITA

Il cancro del polmone è indissolubilmente legato al fumo di sigarette sia attivo che passivo.

E` quindi fondamentale non fumare e non frequentare luoghi frequentati dai fumatori. Fondamentale anche il luogo di residenza dove si esplica l’effetto cancerogeno dell’atmosfera inquinata dalle particelle sottili e dai metalli pesanti liberati nell’aria dai motori, dagli impianti di riscaldamento e dai freni delle auto. Anche l’eccesso di alcool, uno dei tossici più diffusi nel mondo, è possibile causa di cancro. Mangiare sano, muoversi costantemente con attività fisica moderata ma quotidiana e controllare il peso corporeo può evitare un cancro su tre.

LAVORO

E’ noto che alcuni tipi di lavoro sono cancerogeni. Per quanto attiene al carcinoma polmonare il lavoro più pericoloso è il lavoro che viene svolto in ambiente indoor inquinato dal fumo degli altri. In seconda posizione è dove viene manipolato l’asbesto ma anche il petrolio e derivati, la lavorazione del tabacco e l’esposizione a radiazioni ionizzanti quali il gas radon, sono cancerogeni. Per ulteriori informazioni sulle malattie polmonari da lavoro vedi la pagina degli aggiornamenti scientifici di questo sito www.tommasotodisco.it.

INQUINAMENTO ATMOSFERICO

Nell’atmosfera cittadina si liberano emissioni urbane, domestiche ed industriali. Le emissioni urbane sono originate prevalentemente da impianti di riscaldamento e veicoli a motore. Trattasi quasi sempre di fini particelle (PM= particolate material) nebulizzate in forma solida od anche liquida che formano una miscela di sostanze organiche ed inorganiche chiamate

PM da1 a 10 a seconda del loro diametro aerodinamico espresso in micron< di 10, 5, 2,5,1 Altri inquinanti urbani sono il biossidi di azoto, zolfo ed il monossido di carbonio. Le PM2,5, riescono a passare tramite gli alveoli polmonari nel sangue procurando danni sistemici specie a livello cardiocircolatorio. Il livello PM10 in aree urbane NON inquinate si aggira intorno a 10 microgr/m3, a Milano si attesta intorno a 49micrgr/m3. Più piccole le particelle più a lungo rimangono sospese nell’aria anche per giorni. O settimane e seguendo i venti possono spostarsi per lunghe distanze.

Dai dati in nostro possesso si è appurato che:

il PM aumenta il rischio dei decessi respiratori nei neonati al di sotto di 1′ anno, influisce sullo sviluppo delle funzioni polmonari, aggrava l’asma e causa altri sintomi respiratori come la tosse e la bronchite nei bambini; il PM 2.5 danneggia seriamente la salute aumentando i decessi per malattie cardio-respiratorie e cancro del polmone. La crescita delle concentrazioni di PM 2.5 aumenta il rischio di ricoveri ospedalieri d’emergenza per malattie cardiovascolari e respiratorie; il PM10 ha un impatto sulle malattie respiratorie, come indicato dai ricoveri ospedalieri

NUTRIZIONE

La dieta carente di verdura e frutta anche se ricca di calorie specie di origine proteica è foriera di malattie polmonari gravi, specie di natura infettiva. Infatti nei paesi afflitti da fame la presenza di tubercolosi, polmonite, bronchite è all’ordine del giorno. Anche in periodi di carestia per le guerre

si riaccendono gravi infezioni respiratorie legate appunto alla malnutrizione od anche a denutrizione. E’ rimasta famosa la pandemia

influenzale “spagnola” del 1918- 1919 in cui perirono 50 milioni di persone nel mondo.

Ma la spagnola, pur uccidendo moltissimi soldati italiani, colpì maggiormente l’Austria Ungheria, con circa due milioni di morti. Tra i soldati austriaci l’incidenza della mortalità fu quasi tripla rispetto ai soldati italiani: questo fu dovuto principalmente alla circostanza che i soldati dell’Impero austro-ungarico erano impegnati su più fronti (a Sud con l’Italia, a Est, sebbene in maniera minore, contro la Russia) e quindi esposti a più fonti di contagio e anche perché la dieta alimentare dell’esercito austriaco era a base di carne, più energetica di quella dell’esercito italiano, che però era più vitaminica, basata su verdure e frutta.

L’importanza dei carotenoidi, dei tocoferoli e degli antiossidanti nel prevenire il cancro del polmone è discussa nel paragrafo “ prevenzione” di questo articolo.

DIAGNOSI PRECOCE

A tal proposito vale il concetto che un forte fumatore è a particolare rischio di cancro polmonare quanto più a lungo fuma una maggior quantità di sigarette ( pack/ years = il numero di anni che sono state fumate almeno 20 sigarette al giorno) . Inoltre quando il fumo viene inalato profondamente senza che il fumatore dimostri apparentemente i fastidiosi sintomi irritativi respiratori quali tosse, dispnea, espettorato etc, allora è più probabile che egli non si accorga in tempo di avere un cancro polmonare silente.Infatti il fumatore pensa di stare veramente bene e che non valga la pena di fare sacrifici tentando di smettere di fumare.Inoltre questi fumatori “normali” hanno molto spesso anche una spirometria normale ma una una clearance mucociliare particolarmente lenta. Così il tempo di residenza del cancerogeno inalato sull’epitelio bronchiale è maggiore, non vi è la tosse a causa della scarsa attività mucociliare e l’effetto mutageno cancerogeno si sviluppa con maggiore intensità. Diventa così facile fornire un identikit del fumatore a rischio di cancro polmonare.

Vedi nella pagina “aggiornamenti scientifici pneumologici” il capitolo “ La funzione respiratoria nei pazienti con cancro polmonare” .

Letture consigliate.

1.Espianti di epitelio bronchiale in pazienti con CR bronchiale: protezione con acido retinico ed ascorbico della captazione del DNA del benzopirene.

T.Todisco et al. Annali dell’Istituto Carlo Forlanini Vol.III, n.4, C3, p.294 1987.

2.Bronchial cancer is associated with: slow mucociliary clearance, focal epithelial denudation, basal membrane tikening and basal lamina leaking.

T.Todisco et al. Am.Thoracic society Las Vegas 1988, A.Rev.Resp.Dis., Vol 137,n.4.part 2.

3.Antigeni HLA e rischio di neoplasia polmonare.

T.Todisco et al.Atti del XXIX Cong.Naz.AIPO Varese, ottobre 1989.

4.Fate of human albumin microsphere and spherocite radioaerosol in the human tracheobronchiale three.

T.Todisco et al. Lung, 1990 Suppl. 665-671.

5.Predeterminazione al carcinoma polmonare od alla bronchite cronica: importanza dei fattori individuali di rischio. Abstracts 1990: 10 FONICAP Chieti.

La pneumologia si  è evoluta  partendo  dalla fisiologia applicata  agli aspetti pneumologici della  medicina interna (fisiopatologia ). Gli argomenti  sono:

Regolazione del respiro.

Struttura e funzione delle vie aeree e del parenchima polmonare .

La spirometria .

La meccanica respiratoria.

Il rapporto  ventilazione / perfusione polmonare.

L’iperreattività bronchiale.

Ergospirometria e fatica muscolare.

Respirazione in iper-ipobarismo .

I progressi scientifici  raggiunti in FPR sono stati assorbiti  da altre specialità mediche : medicina del lavoro, medicina dello sport, anestesia e rianimazione, pediatria, terapia intensiva postchirurgica ,chirurgia toracica, igiene e medicina ambientale, medicina aeronautica e spaziale e medicina iperbarica.

In queste specialità , oggi, non si sente più il bisogno dello Pneumologo per risolvere casi clinici di interesse pneumologico.

EVOLUZIONE IN CLINICA

La pneumologia si evolve partendo dalla tisiologia e dalla medicina  clinica respiratoria. Gli argomenti preminenti sono:

Broncopneumopatie ostruttive

Pneumopatie infiltrative

Oncologia polmonare

Allergologia ed immunologia polmonare.

Broncopneumopatie infettive.

Patologia ostruttiva durante sonno(OSAS)

ARDS ed altre forme di insufficienza respiratoria acuta.

I progressi clinici raggiunti sono stati assorbiti   e fatti propri  rispettivamente dai medici di medicina generale, dagli specialisti in Oncologia medica, in Allergologia ed Immunologia, in Malattie infettive , Neurologia Otorinolaringoiatria ed Anestesia-Rianimazione. Di solito questi specialisti non sentono la necessità di coinvolgere lo pneumologo nella cura dei loro malati, salvo quando la malattia peggiora  complicandosi con l’insufficienza respiratoria acuta. Anche qui il malato viene inviato preferenzialmente  in Reparti di Rianimazione, con l’idea che la ventilazione meccanica sia solo del tipo invasivo tramite intubazione tracheale  o tracheostomia.

DEVOLUTION

Definizione  inglese  che ha conquistato gli Italiani  indicante un movimento anticentralista.  Consiste nella proposta di decentrare e  devolvere parte dei  poteri delle  Istituzioni centrali   alle Regioni con forti identità.

DEVOLUTION IN PNEUMOLOGIA

Il paradosso della specialità è  che la  sua versatilità in molti  campi della  medicina la conduce a  continui conflitti di competenza con i reparti di malattie infettive per le polmoniti, con la medicina del lavoro per l’asma e le pneumopatie professionali, con gli allergologi per l’asma e le sindromi rino-bronchiali,con gli immunologi per le malattie polmonari  autoimmuni e nel  follow-up del trapianto  polmonare polmonare, con gli oncologi , radiologi e medici di medicina generale per i tumori polmonari, con i fisioterapisti nella riabilitazione respiratoria, con l’anestesia e rianimazione per l’insufficienza respiratoria , con specialità  chirurgiche per la broncoscopia ed il  trattamento del PNX, con i radiologi per le agobiopsie  polmonari transtoraciche TC-guidate,con i medici di M. G. per la BPCO e le polmoniti e così di seguito.

In tali  difficili condizioni la Pneumologia  ha una   sola via d’uscita per rafforzare il suo ruolo di specialistica medica : riappropiarsi di tutti questi aspetti clinici  operando a tutto campo nella tecnologia delle procedure più avanzate  senza rinunciare agli aspetti clinici più

impegnativi della pneumologia  quali le infezioni polmonari in corso di CID, la terapia intensiva respiratoria anche invasiva. la pneumologia interventistica, l’oncologia  polmonare e l’assistenza pneumologica dei malati destinati alla cardiochirurgia , chirurgia toracica  ed in particolare nei candidati al trapianto polmonare.

Tale scopo è già stato raggiunto in alcune esperienze Regionali (DEVOLUTION) dove viene praticata  quella  Pneumologia globale  che ha faticosamente evitato di cadere nella trappola della subspecialità, di cui un esempio è la “ pneumologia oncologica”.

Tale denominazione  certamente riduttiva ed irriconoscibile  nell’ambito della migliore tradizione della specialità pneumologica , mortifica , appunto, per la ricchezza di spunti fisiopatologici e clinici oltre che per il grande numero delle procedure diagnostiche e terapeutiche utilmente applicabili nel vasto campo dei sintomi pneumologi in medicina.

Ogni tipo di proposta  “subspecialistica” pneumologica appare  agli occhi degli operatori della sanità, come un goffo tentativo di salvataggio di reparti pneumologici destinati altrimenti alla eliminazione in quanto non ricompresi negli obiettivi di Aziende Sanitarie che non riconoscono alla Pneumologia la dignità clinica  che merita.

Un esempio del valore che la specialità pneumologica può e dovrebbe in qualunque tipo di ospedale è  il   forte coinvolgimento pneumologico nelle grandi insufficienze multiorganiche quali la CID con  ARDS , nell’insufficienza cardiaca, renale, epatica, nel postchirurgico in cardiochirurgia, in chirurgia toracica, in neurochirurgia,in traumatologia, in rianimazione oltre che nelle numerosi sindromi elettive dell’apparato broncopolmonare.

E’ quindi evidente che la pneumologia non è posizionata   in par conditio rispetto ad  altre specialità mediche   quali la Cardiologia, la Nefrologia-dialisi,  l’Endocrinologia, la Gastroenterologia e l’Oncologia .

Nel frattempo   a livello Regionale si sta procedendo all’accreditamento delle strutture formative   essenziali per raggiungimento degli obiettivi delle Aziende sanitarie.

L’accreditamento comporta la verifica di percorsi diagnostici e terapeutici  che devono risultare in linea con le norme comunitarie (es.Progetto percorsi sanitari Univ.Bocconi)

A questo punto tutti i nodi verranno al pettine e la Pneumologia dovrà dimostrare il suo peso nell’ambito del sistema dipartimentale codificabile in base ai seguenti elementi:

gravità, difficoltà diagnostica,severità prognostica e difficoltà della terapia .

DEVOLUTION E PERSONALITA’

Nuove energie vengono dalle realtà regionali che aprono lo scrigno a quelle personalità locali che  hanno saputo fondere  gli aspetti più credibili  della pneumologia , nell’ambito della emergenza-urgenza, ed  al servizio proprio  di quei reparti che , impegnatisi  in qualche aspetto della pneumologia, sono poi impotenti di fronte al malato difficile. La terapia  intensiva respiratoria(UTIR), viene oggi molto utile a questi colleghi : ad esempio quando  in  Chirurgia toracica od in  Cardiochirurgia   ci si rendono conto di non aver valutato bene il  rischio operatorio, oppure  quando un malato ricoverato in Malattie infettive per polmonite  presenta una preoccupante IRA oppure  quando un asmatico capitato in Medicina del lavoro preoccupa perché non risponde alle terapie etc.

EVOLUZIONE DELLA PNEUMOLOGIA

Alcune storie cliniche di tutti i giorni

EGA: UNICO parametro accreditato, insieme al   giudizio  clinico, per l’appropriatezza del ricovero in UTIR

 

                                  Caso n.1

Si valicano abbondantemente i punti di non ritorno.

es. EGA:

Prima                             2H   dopo VMNI

pH = 6.8   ………..          7,20

PaCO2=110     .          …70

PaO2= 20    …….           80

BPCO  con IRA  ricoverati  dal 118 o dal PS  in  UTIR ( non in rianimazione ). Entro le prime 3 ore   lo  pneumologo di guardia identifica i candidati alla  VMI.

                                 Caso n.2

Alterazioni degli scambi gassosi

pH = 7,57

PaO2 = 35 ( anche dopo FiO2 60)

PaCO2= 29

TEP e IAP  od in attesa di trapianto polmonare con

NCPAP + 02    c’è più tempo per escogitare una terapia efficace.

INTOSSICAZIONI

                                    Caso n.3

Li trovano in casa profondamente addormentati. Poi si accorgono che erano privi di coscienza vicino alla stufetta Arrivano con il 118 direttamente in reparto.

EGA : HbCO >15% <50 %

Al risveglio presentano amnesia anterograda, sono confusi ma vivi.Dove sono? Chiedono . Nel reparto di Pneumologia risponde un medico che gli sistema meglio la maschera oronasale collegata con un BiPAP. Dopo 6 ore :

pH = 7,50

Pa O2 =  180 mmHg

PaCO2=    30mmHg

HbCO =5%

30 casi all’anno di intossicazione da CO vengono curati con successo  con ossigenoterapia normobarica  somministrata con Bi PAP o CPAP in Pneumologia.

SOFFOCAMENTO

 

                                ..Caso n.4

Attacco grave d’asma

Cianotica, dispnoica con tachipnea , stridore laringeo e rumori secchi  specie inspiratori. Aveva inalato vapori di ipoclorito ed ammoniaca liberatisi dopo  che si era messa a miscelare diversi detersivi per pulire il forno….Viene trattata con VMNI  PSV O2

                                  Caso n.5

Anziano si ricovera per polmonite grave bilaterale con IRA, Sierologia positiva per Legionella Pneumofila. Si associa CID e PNX secondario .

Viene applicato drenaggio toracico miniinvasivo con catetere di Grandjean e valvola di Hamlich. Il PNX  e IRA regrediscono entro  le sei ore successive.

                                  Casi n.6 e n.7

Due pazienti con tosse cronica.

 Si ricoverano in tempi diversi con febbre e consolidamento polmonare. La curva flusso-volume dimostra PEF , FEF25, FEF50 < 30% .

 La FBS dimostra  un corpo estraneo incuneato a cavaliere della carena in un caso e nell’altro una massa vegetante peduncolata all’origine del BPSin. La broncoscopia rigida consente di estrarre ,con una grossa pinza, un ponte metallico di dentiera con tre denti ,nel primo caso, ed un amartoma peduncolato nel secondo caso. La tosse cronica guarisce.

EVOLUZIONE E DEVOLUTION DELLA PNEUMOLOGIA

La presenza della Pneumologia  nel piano sanitaro nazionale non  risalta  benchè sia confermato il grande valore epidemiologico e del tumore del polmone, BPCO ed asma  bronchiale.

Dalle realtà  Regionali emergono alcune realtà pneumologiche  più adatte alla sopravvivenza della Pneumologia  nel  duro sistema Dipartimentale .La Pneumologia deve inserirsi tra le specialità medico-chirurgiche ad  alto peso DRG  già individuate come  obiettivi dei piani sanitari Regionali  più evoluti :

Chirurgia toracica, Trapianti, l’Urgenza-Emergenza,Traumatologia Cardiochirugia,Neurochirurgia

Terapia intensiva specialistica.

Identikit  di una  Pneumologia accreditata

• Struttura complessa assistenziale di degenza ordinaria ed UTIR con guardia 24h.
• Pneumologi abili in broncoscopia anche rigida, intubazione con laringoscopio, esperienza nei vari tipi di ventilazione  e nella  sua appropriata applicazione in tempo reale.
• Elevato peso dei centri di costo per richieste di consulenze  specie in reparti chirurgici ed in Rianimazione .
• Esperienza in FPR, Broncospirometria, Ergospirometria, Meccanica respiratoria,analisi dei disordini da sonno,broncospirometria separata, biopsie transbronchiali, applicazione di drenaggio toracico per il trattamento del PNX.
• Essere accreditati  nel libro bianco delle GCP internazionali.

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