Cancro polmonare: da oggi più facile intervenire in tempo

Prof.Tommaso Todisco Primario di Pneumologia.

Riassunto: ogni   fumatore  (>20 pacchetti al giorno per  20 anni) “sano”e cioè che sta bene,  dovrebbe  sottoporsi a radiografia del torace  se presenta una spirometria  normale o quasi ( VEMS% PRED > 85%). Questo paradossale aspetto della funzione respiratoria  riguarda  alcuni  forti fumatori  di età inferiore a 60 anni nei quali  l’insorgenza di un cancro polmonare   precedere  di gran lunga l’instaurarsi di BPCO.Questa osservazione può avere un grande  valore nella diagnosi precoce del cancro polmonare che, in fase iniziale ( stadio I), è guaribile perché operabile .

Introduzione

Il cancro polmonare è la prima causa di morte per tumore in Europa e negli USA.

In  Italia l’incidenza è  > di 35.000  casi  per anno e di questi al momento della diagnosi sono inoperabili   il 50% . Per tale ragione la prevenzione e la diagnosi precoce rappresentano la maggiore opportunità di ridurne la mortalità che si attesta intorno a 88-90% . Eppure con la diagnosi precoce e con le terapie oggi disponibili il 70-80 % de casi potrebbe essere curato e guarito (1)

Contrariamente ad altri tipi di cancro non sembra essere presente una predisposizione genetica ( HLA) al cancro polmonare salvo che in rarissimi casi (2,3).

In realtà i polmoni sono l’unico organo, oltre alla cute, dove l’epitelio è continuamente  a diretto contatto con una moltitudine di cancerogeni e mutageni ambientali tra cui il fumo di tabacco rimane il singolo più potente cancerogeno che è associato ad oltre il 90% di tutti i cancri primitivi del polmone.

Apparentemente il fumo di sigaretta produce danni diversi nei vari individui.

Infatti solo il 2%  saranno affetti da cancro polmonare, il 20% si ammaleranno di  broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), altri  di una Bronchite cronica semplice (BCS) altrimenti definita come “ small airway disease” della letteratura anglosassone, infine alcuni non presentano alcuna evidente malattia polmonare.

E’ invece accertato che il 90% dei pazienti con cancro polmonare è o è stato fumatore.

E’ stato dimostrato che nella popolazione generale il meccanismo di difesa fondamentale bronchiale  quale la clearance  mucociliare è scarsamente efficiente in una sottopopolazione di soggetti (16%) e la distribuzione del parametro si presenta bimodale. Per tale motivo alcuni individui potrebbero ammalarsi  più di altri se sottoposti alla inalazione di cancerogeni proprio per l’aumento del tempo di residenza del cancerogeno nei bronchi che sono privi di una efficiente funzione mucociliare (4). Nella nostra esperienza  i pazienti con cancro polmonare, anche se  forti fumatori, molto spesso conservano normali o quasi normali parametri respiratori. Pochi studi hanno  valutato le caratteristiche funzionali respiratorie nei pazienti fumatori con cancro polmonare.

Uno studio recente in pazienti con tumore polmonare  preinvasivo ha confermato che l’ostruzione delle vie aeree,  valutata con il parametro VEMS/CVF ( Volume espiratorio massimo in un secondo/Capacità vitale forzata), è  in media pari al 70%  mentre il 56% dei maschi ed il 44% delle femmine si presentavano con normale funzione ventilatoria  al momento della diagnosi (3) .

Uno studio prospettico sulla funzione polmonare nel cancro polmonare ha dimostrato che  il VEMS% era inversamente correlato al cancro polmonare (3).

Scopo di questo studio è di valutare retrospettivamente la spirometria di un largo numero di pazienti con diagnosi accertata di cancro polmonare e con significativa anamnesi di tabagismo allo scopo di delineare un identikit del fumatore “sano” che è in realtà a rischio se non si sottopone ad uno screening precoce.

MATERIALI E METODI

Abbiamo  creato una banca dati dalle cartelle  cliniche  di pazienti fumatori od ex fumatori ricoverati nella nostra clinica dal 1989 al 2000 con la diagnosi di tumore polmonare primitivo codificandone i parametri fisiologici ( età. sesso, altezza e peso)ed i parametri spirometrici ( VEMS, CVF, VEMS % /CVF, CPT, VR, Raw e VR% /CPT), diagnosi istologica, stadio clinico e la storia di tabagismo.

Sono stati esclusi pazienti con  altre malattie polmonari ( BPCO, pneumopatie interstiziali e neuromuscolari o pazienti trattati con radioterapia o chemioterapia prima della spirometria). Sono stati inclusi ex fumatori o fumatori con 20 o più pacchetti/anno per almeno 20 anni.

La spirometria è stata eseguita con un pletismografo corporeo totale (Morgan, UK) al mattino dopo 8 ore di sospensione di  farmaci  broncodilatatori beta-2agonisti od anticolinergici.

RISULTATI

Nel periodo compreso tra il  1989 al 2000  sono stati 367 i  pazienti affetti da  CP ricoverati nella  nostra clinica.

Tutti erano fumatori od ex fumatori ( ≥ di 20 pacchetti al giorno per almeno 20 anni  (Tab.1). Il tipo istologico prevalente  è risultato il carcinoma squamoso (51,13%) seguito dall’adenocarcinoma (26,5%), dal carcinoma a piccole cellule ( 11,25%) e dal carcinoma a grandi cellule (11.25%).

La stadiazione ha rivelato la prevalenza dello stadio IIIB e IVB di cui  il 10% operabile. La spirometria in questo gruppo di pazienti forti fumatori si manteneva buona con VEMS >70% del teorico ( Tab .2 ).

La distribuzione delle fasce d’età  del VEMS mostrava che fino ai 70a. il VEMS era ancora compreso tra il 70 e 85% del teorico .

Nelle Tabelle 3-6 sono riportati i dati spirometrici ed i pack/yrs  nelle differenti classi d’età ( <50 anni, >50<60  anni,  >60<70 e >70 anni). L’analisi dei dati in base alla decade d’età dimostra che i pazienti più anziani  con cancro polmonare presentano una riduzione del VEMS% Teorico (Fig.2) correlato con i pack/yrs , tuttavia  anche in questi pazienti più anziani di 70 anni il VEMS si mantiene ancora quasi normale senza evidente ostruzione bronchiale.

TABELLA 1

Caratteristiche del campione

TABELLA 2

Spirometria

TABELLA 3

Spirometria nei gruppi d’età

(M±DS)

CONCLUSIONI

In questa casistica di pazienti con cancro polmonare  risulta chiaramente che il tabagismo non ha compromesso in parametri della spirometria anche nei soggetti  più anziani con maggiore durata dell’esposizione al fumo.

L’ipotesi è che  questi  fumatori avevano una predisposizione a sviluppare il cancro oppure che si sono ammalati di cancro prima di ammalarsi di BPCO. Tale osservazione dovrebbe stimolare la ricerca sui fattori individuali di rischio per il cancro polmonare quali la riduzione della clearance  mucociliare con aumentato tempo di residenza dei mutageni sull’epitelio bronchiale danneggiato dal fumo(3), oppure ad una esaltazione dell’effetto cancerogeno localmente sostenuto dalla inefficacia dei sistemi  enzimatici catabolici protettivi (9,10). Il fumo di sigaretta rimane  il più importante singolo fattore di rischio per cancro e BPCO ed il suo legame col tumore polmonare è incontrovertibile (11,12); il rischio è dose dipendente con aumento decuplicato con una storia di 20 pacchetti al giorno per 20 anni  e moltiplicato per  25 volte con 40 pacchetti/anni (13).

Questa ipotesi indica che nella popolazione generale  potrebbero esistere due (o più) subpopolazioni  di fumatori che hanno diversa risposta al fumo: la prima presenta i segni della BPCO con una progressiva ostruzione bronchiale e sono caratterizzate dalla presenza di tosse ed ipersecrezione bronchiale oltre che da iperreattività bronchiale (3 )  la seconda invece si ammala di cancro come prima malattia.

 In questi soggetti l’ambiente polmonare  è evidentemente  suscettibile ai cancerogeni presenti nel fumo di sigaretta sia a causa di fattori  metabolico-enzimatici che di inefficiente clearance  mucociliare del catrame inalato.

Uno studio pubblicato nel 1991 suggeriva  che una compromissione della funzionalità respiratoria nella popolazione generale potrebbe essere un indicatore di rischio per cancro polmonare(5).

Questo  dato   è confermato da    uno studio precedente  che rivelava la presenza di iperreattività bronchiale alla Metacolina nell’11% della popolazione generale di una regione Italiana (3).

Altra possibilità  molto studiata  è che  alcuni   mutageni del fumo di sigaretta vengano metabolizzati in diverso modo  ad opera della P-450-citocromo e glutatione-S reduttasi:  una ridotta efficienza di questi enzimi può aumentare la suscettibilità al cancro polmonare  in alcuni  fumatori (10, 12 ).

Nelle donne fumatrici l’incidenza del cancro polmonare supera quella della mammella quale prima causa di tumore . Sembra molto evidente che per lo stesso numero di sigarette fumate,  i polmoni delle donne siano più suscettibili dell’uomo agli effetti carcinogenetici  (13).

Infine sono auspicabili studi longitudinali epidemiologici per individuare meglio le caratteristiche  funzionali, cliniche e genetiche di quegli individui  che rispondono diversamente al fumo ammalandosi di  tumore polmonare  prima di  dimostrare i sintomi della   BPCO oppure presentando solo l’una o l’altra malattia.

Alla luce di questi risultati possiamo  delineare l’identikit del fumatore che è a rischio di cancro polmonare:

forte fumatore ( > 20 pack / yrs ), fascia d’età 40-60 anni,  in apparente buona salute ed asintomatico con spirometria normale o solo lievemente ridotta.

A tale soggetto si  dovrebbe  consigliare caldamente di  sottoporsi a check-up pneumologico annualmente perché potrebbe essere portatore di un carcinoma polmonare ancora silente che , se individuato in tempo è operabile radicalmente e, quindi,  guaribile.

BIBLIOGRAFIA

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• Center for Disease Control. The great American Smokeout, November 18, MMWR 1993;42:853-867

*.Prof. Tommaso Todisco,  Primario della Struttura complessa di PNEUMOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA RESPIRATORIA

Ospedale  Policlinico Santa Maria della Misericordia  di Perugia

Via Dottori 1

06132

Perugia(  Italia)